Al Ill.mo Presidente del Tribunale di 
LANCIANO

OGGETTO: richiesta di ammortamento titolo.
Io sottoscritto/a _____________________________________  C.F._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato/a _________________________________________ il ___________ e residente in ____________________________ alla via _______________________________________ n. __ tel. ___________________ ove eleggo domicilio, (o domiciliato in ________________________ _________________________________________ ), dichiaro che:
•	in data ____________ ho (descrivere i fatti, esempio: smarrito, subito il furto, distrutto) ____________________________________________________________________________il/del seguente titolo (indicare tutti i dati del titolo, tipo, numero, importo, data e luogo emissione, scadenza, beneficiario, ecc.): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
•	che quanto sopra è stato denunciato all’Autorità Giudiziaria in data _______________ come da originale denuncia (o copia conforme) che si allega, ed alla _______________________ (Banca, Posta, S.p.A., ecc.) in data _____________ come da fotocopia che si allega,
C H I E D O
Che la S. V. Ill.ma, previo espletamento delle formalità previste (R.D. n. 1736 del 21.12.1933 per assegni;  - Legge 30.07.1951 n. 948 per libretti, certificati, polizze ecc.;  – R.D. n. 775 del 30.05.1940 e succ. mod. per libretti postali;  - R.D. 1669 del 14.12.1933 per cambiali;  - Artt. 2016/2027 C.C. per azioni) voglia pronunciare l’inefficacia del titolo di cui sopra autorizzando:
 ⁭  il pagamento (se trattasi di: assegni, cambiali, polizze carico) 
 ⁭ il rilascio del duplicato del titolo stesso dopo l’espletamento delle formalità di legge (se trattasi di: libretti, certificati, polizze pegno azioni, ecc) da parte della (indicare la banca)______________________________________________________________________.
Dichiaro che è dovuto il contributo unificato di Euro 98,00 come previsto da Art. 13, comma 1, lett. a, D.P.R. 115/2002 e sono disposto ad effettuare eventuali integrazioni.
Con osservanza.
_______________, lì____________                              
 Firma ___________________________
Allego:
1)	denuncia (copia) all’Istituto (Banca, Posta, S.p.A., ecc.) che ha emesso il titolo;
2)	denuncia (copia) all’Autorità giudiziaria; 

(Parte da compilare solo nel caso di delega)
Delego inoltre __________________________________________ a richiedere copia del decreto e a ritirare gli atti.
_______________, lì____________                              
 Firma ___________________________
NOTE:
•	la domanda deve essere consegnata in duplice copia in carta semplice
•	Sulla nota di accompagnamento mettere:
1.	Marche amministrative per forfettizzazione notifiche  € 27,00
2.	versamento contributo unificato per Euro 98,00